Table des matières

• Introduction
  Vers la fiabilité
  • OBJECTIFS
  • APPROCHES
  • SOURCES
• Première partie Des décisions absurdes
  aux décisions fiables
  • 1 La loi du cockpit
    • LA HIÉRARCHIE DANS LE COCKPIT ET SES EXCÈS
      • Une étude sur les problèmes de hiérarchie dans le cockpit
      • Quand Lawrence d’Arabie militait contre la pression hiérarchique dans le cockpit
      • La hiérarchie dans le cockpit et la série de crashs chez Korean Air
    • LA POLITIQUE DE NON-PUNITION
      • Chez Air France
      • Dans l’armée de l’air
    • LA FORMATION AUX FACTEURS HUMAINS
    • LE CONTRÔLE AÉRIEN : LA FLEXIBILITÉ POUR LA FIABILITÉ
      • Le cri d’une contrôleuse aérienne contre l’excès procédurier
    • LES ATTERRISSAGES PAR MAUVAIS TEMPS : LA RATIONALITÉ À L’ÉPREUVE
      • La prise en compte illusoire de l’indétermination du vent
      • Le refus de l’indétermination confirmé par d’autres attitudes
      • Conséquence : la fréquence des accidents à l’atterrissage par mauvais temps
      • Les réactions face à l’indétermination du mauvais temps à l’atterrissage
      • Conséquences de la rationalité substantielle : des marges de sécurité réduites
      • La rationalité procédurale comme réponse
    • LA DÉCISION D’ATTERRIR ET LA « DESTINATIONITE »
  • 2 Le débat dans la marine nucléaire
    • LA FLEXIBILITÉ DE LA HIÉRARCHIE MILITAIRE
    • L’INTERACTION ÉDUCATIVE PERMANENTE
    • AVOCAT DU DIABLE ET DROIT DE VETO
  • 3 Au cœur du bloc opératoire
    • AUTORITÉ ET COMMUNICATION EN MÉDECINE DE POINTE
      • Comparaison cockpits-équipes médicales
      • Les unités de soins intensifs
      • Les blocs opératoires de chirurgie cardiaque
    • LE « TSUNAMI » DE LA CHECK-LIST DE BLOC OPÉRATOIRE
    • UN AUTRE « TSUNAMI » : LA FORMATION AUX FACTEURS HUMAINS
    • LA POLITIQUE DE NON-PUNITION DANS LE MONDE DE LA SANTÉ
  • 4 Risque d’avalanche,
    expertise et machisme
    • LES DÉLIBÉRATIONS RELATIVES AU RISQUE D’AVALANCHE
      • Un récit d’accident en montagne
      • Avalanche à l’Eau d’Olle
    • LE TRAITEMENT SUISSE DU RISQUE D’AVALANCHE
  • 5 Le théâtre du Splendid
    et autres laboratoires
    • LA CONCEPTION DES PIÈCES ET FILMS DU SPLENDID
    • DE L’AUFTRAGSTAKTIK AU MISSION COMMAND
    • UNE CONSTRUCTION DANS UN CAMP DE PRISONNIERS DE GUERRE JAPONAIS
    • RENAULT
      • Un cas riche en erreurs de raisonnement : la rémunération
• Partie II les métarègles de la fiabilité
  • 6 Intelligence collective et fiabilité
    • LES EFFETS PERVERS DE LA DYNAMIQUE DE GROUPE
      • L’effet pervers de la pression hiérarchique
      • Les effets pervers mécaniques
    • LA « HIÉRARCHIE RESTREINTE IMPLIQUÉE »
      • Hiérarchie restreinte
      • Hiérarchie impliquée
    • AVOCAT DU DIABLE ET DÉBAT CONTRADICTOIRE
      • Les modalités
    • LA DÉCISION PAR CONSENSUS : DANGERS ET SOLUTIONS
      • L’unanimité médiocre ou calamiteuse
      • L’unanimité apparente
    • L’INTERACTION GÉNÉRALISÉE
      • Les conditions de l’interaction généralisée
    • PENSER LES INTERSTICES
      • Pourquoi les interstices sont-ils sources de grande fragilité ?
      • Peut-on résoudre les problèmes d’interstices ?
  • 7 Les politiques de non-punition
    des erreurs
    • EXEMPLE DE POLITIQUE DE PUNITION DES ERREURS
    • L’IMMUNITÉ POUR CONNAÎTRE
      • Crainte des sanctions et blocage de la connaissance
      • Incidents précurseurs et retours d’expérience
    • EFFETS PERVERS DE LA PÉNALISATION JUDICIAIRE
      • La pénalisation judiciaire, source d’injustices
      • Considérations épistémologiques
    • UNE VIVE OPPOSITION
      • Remplacer le bouc émissaire par l’information émissaire
    • LA NOTION DE « RIGUEUR JURISPRUDENTIELLE »
      • Le débat, condition de la « rigueur jurisprudentielle »
      • La faute intentionnelle et ses frontières
      • Charte de la rigueur jurisprudentielle
    • LES ORGANISATIONS ET LEUR COMPORTEMENT À L’ÉGARD DES ERREURS
  • 8 Dire, connaître, comprendre
    • DIRE : LE RENFORCEMENT LINGUISTIQUE ET VISUEL DE L’INTERACTION
      • Raisons de promouvoir le renforcement linguistique
      • Résistances
      • Le problème PowerPoint
      • Étiquettes et doigt pointé
      • Caractéristiques principales
    • CONNAÎTRE : LE RETOUR D’EXPÉRIENCE
      • Conditions
    • COMPRENDRE : LA FORMATION AUX FACTEURS HUMAINS
      • Trois cas exemplaires
      • Médecine de pointe
  • 9 Les dynamiques de la rationalité
    • ACCEPTER LA COMPLEXITÉ
      • Une attention aux signaux faibles
    • LA RATIONALITÉ COMME MÉCANISME COLLECTIF
      • La pratique de la rationalité conjointe
    • LA VISION PROCÉDURALE DE LA RAISON
    • PRENDRE EN COMPTE LES PROBABILITÉS RÉELLES
    • LES AVEUGLEMENTS DE LA RAISON
      • La « destinationite »
      • La perte de sens
      • Fatigue et stress
  • 10 L’économie de la fiabilité
    • LES COMPOSANTES DU COÛT DE LA FIABILITÉ
      • Moyens humains
    • LA REDONDANCE
      • La redondance dans les autres situations
      • Redondance passive et active
    • ARBITRER LES COÛTS
      • La gestion souvent inconséquente du rapport entre le CIF et le CNF
• CONCLUSION
  La lutte contre les décisions absurdes :
  une contre-culture
  • LA CONTRE-CULTURE DE LA FIABILITÉ
  • RÊVONS ENSEMBLE
    • À l’hôpital
    • À la montagne
    • À bord d’un hélicoptère
  • DES RAISONS D’ESPÉRER
• Bibliographie
• Table des illustrations